- 题目：Personality Structure and Prognosis in Psychoanalytic Treatment
- 作者：Franz Heigl,MD
- 标签：预后；
- 摘录：阎晗
摘要
三个变量决定了分析治疗的预后：
- 患者的心理动力学基础，如人格结构的性质；
- 患者的生活经济状况及其天赋才能；
- 治疗师的经验和技巧，以及他的反移情的性质和范围。
所谓预后，是指对患者可分析性的预测以及对特定治疗方法的指示，这些指示又由现有的干扰因素和治疗目标决定。
三种预测标准：1.结构或精神动力学标准：2. 与患者生活经历有关的因素：3. 宪法因素。
可教育性一词，似乎更与所谓“挫折容忍度”有关，常用于精神分析，以表明容忍焦虑和紧张的能力。
弗洛伊德指出，内疚感和病人的惩罚需要，即受虐和消极的治疗反应，是抵抗康复的最强烈因素。
弗洛伊德的《可终止与不可终止的分析》指出了本我、自我和超我的理论结构关系，界定精神分析的局限性，而不是提出预后标准。
提出预后问题的众多作者有：
- 安娜·弗洛伊德（Anna Freud）
- 亚伯拉罕（Abraham）
- 韦德（Waelder）
- 格洛弗（Glover）
- 嫩伯格（Nunberg）
- 埃斯勒（Eissler）
- 杜尔森（Duehrssen）
- 威格曼（Wiegman）
作者选择了陈述两位系统地讨论预后问题的亚历山大（Alexander） 和舒尔茨-亨克（Schultz-Hencke）。
亚历山大将内在的心理动力因素，人的天生和后天的能力与自我的整合功能联系起来。
舒尔茨-亨克（Schultz-Hencke）将神经症的严重程度和可分析性与神经系统结构的严重程度相关联，该严重程度取决于（1）抑制的强度，（2）抑制的后果以及（3）这些后果的重要性。
以下为二者观点比较（有部分重叠）
| Schultz-Hencke | Alexander |
| 痛苦程度degree of suffering | 现实生活境遇的残酷程度severity of the actual life situation |
| 实际生活状况和功能situations and functions | |
| 意识形态ideologies | |
| 持续性原始症状persisting primordial symptoms | |
| 症状持续时间duration of symptoms | 症状持续时间duration of symptoms |
| 慢性外因chronic exogenous factors | 生活状况改变的可能性possibility of modifying the life situation |
| 年龄、灵活度age, inflexibility | 年龄Age |
| 空闲时间掌握性handling of leisure time | 内在资源Inner resources |
| 智力程度Degree of intelligence | 智力Intelligence |
| 天赋talents | 能力和天赋Capacities and talents |
| 器官缺陷organ inferiorities | 身体缺陷Physical defects |
| 无症状间歇试验诠释中的能力表现Performance ability Degree of mental health during Symptom-free interval Trial interpretation |
舒尔茨-亨克（Schultz-Hencke）的对立解决模型：
- 冲突需求的连续满足；
- 初步推迟满足感，以进行适当的计划；
- 升华，即将满足转移到另一个社会允许的“更高”目标；
- 放弃需求；
- 基于内在价值层次结构的理性控制；
- 抑制作用。
抑制→态度（尤其是期望）&自尊心 受干扰
→神经质理想形成
→神经质意识形态
预后因素包括：
- 痛苦的程度和种类
- 自我评估干扰的强度和性质
- 主动和被动复仇倾向中推断出的自尊心
- 自我再生功能是积极标准
抑制结构和态度结构的区别，导致了真正痛苦和功能性痛苦之间的区别。
患者希望改变紧张和束缚、消除症状或改变导致这些的外部因素，而不希望解决自己的痛苦。苦难程度被认为是最重要的预后标准之一，涉及三个问题：
- 只有苦难能使患者克服对疼痛障碍的不满，痛苦有助于提高挫败感。
- 只有患者在疾病中获得的次要收益大于症状时，才会在分析中有令人满意的合作。
- 没有痛苦便没有洞察力。
针对预后因素的第二个因素，自我评估干扰和强度和性质，作者认为关键指标时患者的复仇倾向的程度。区分为直接针对对方的主动报仇和被动报仇（自虐胜利）。
复仇因素作为青少年犯罪的预后评估尤为重要。
霍尼证明，报仇是恢复受伤自尊心的最重要手段。
被动报仇（自虐胜利）不仅是侵害自己的防御机制，而且是通过意识形态固着来虐待自己的痛苦。
被动复仇在预后上尤为不利的原因：
- 通过自己的痛苦而对作为另一个人的自己报仇导致愉悦控制的崩溃，这样，寻求快乐和避免痛苦的最原始和最全面的功能就被抑制了。被动复仇是一种非常严重的干扰标志。
- 受虐胜利或被动的肛门攻击态度是负面治疗反应的最常见原因。患者对幸福感反应趋势逐渐恶化。
自我仇恨通常是在一个人无法实现自己理想化形象时出现的。
在预后因素系统中，次要的是症状的持续时间和持续的原始症状。这些因素代表了非常复杂的最终产品，与现实情况的因素交织在一起。通过保留原始症状，舒尔茨-亨克指的是青春期之前存在的神经症状：
精神分裂症结构的原始症状出现的特征时期是第二年的开始；
抑郁性状大约在第三年；
歇斯底里性状的特征性时期是从第九年到第十二年；
痴迷的性格结构，生命的第五和第六年至关重要。
青春期后持续存在的原始症状预示着严重的神经结构，在较温和的情况下，原始症状在“青春期之火”中消失。
总结
预后标准随着患者成长的有效改变和其人格结构的有效变化而变化。
但
- 痛苦（实际的和功能性的）的强度
- 自尊心的紊乱程度
- 自我再生力程度
皆可作为分析线索。
精神分析作为理论结构是科学，作为实际治疗方法，更像是一门艺术，各个预后因素的有效性只能通过直觉和经验来评估。
乔晓萌 